行政赔偿起诉状

 原告：____________________________________
　　委托代理人：______________________________
　　被告：____________________________________
　　法定代表人：______________________________

诉讼请求：
    _______________________________________________________________________________________________________

事实和理由是：
    _____________________________________________________________________________________________________

此致
       ______人民法院

具状人：_____________
委托代理人：_________
_____年_____月_____日