行政赔偿上诉状
上诉人(原审被告、原告): _______________
法定代表人: ____________________
委托代理人: ___________________________
被上诉人(原审原告,被告): ________________
上诉人因……(案由)一案,不服____________人民法院______年______月______日做出的______号行政赔偿判决(裁定),现提起上诉。
上诉请求是:________________________________________________________________________________________________
上诉理由是:_________________________________________________________________________________________________
此致
人民法院
上诉人:__________
____年____月____日