行政再审申请书

申请再审人（一、二审诉讼地位）：（名称、所在地址）。法定代表人或者代表人的姓名、职务、联系方式、地址。

委托代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、电话、住址等。

被申请人（一、二审诉讼地位）：（名称、所在地址）。

法定代表人或者代表人的姓名、职务、联系方式、地址。

委托代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、电话、住址等。

　　申请再审人因与被申请人    （案由）纠纷一案，不服         人民法院于    年   月    日作出的（    ）    字第    号行政    书，现依据《中华人民共和国行政诉讼法》第二百条第XX项之规定，申请再审。

请求事项：（可根据生效法律文书确定的内容选择填写）

事实与理由：

 此致

     人民法院

附：本再审申请书副本    份（再审申请书副本份数应当按当事人人数提交）

     原审    书复印件一份

                        申请再审人：（签章）

（应当写明全称，由法定代表人或者代表人签名，加盖单位公章）

       年  月  日