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行政赔偿申请书
发表日期:2017-04-09 13:15:50     访问人数:      来源:系统管理员    

行政赔偿申请书

  赔偿请求人:_____________________

  代理人(或委托代理人):__________

   

  赔偿请求人因赔偿义务机关___________________日实施的违法行使职权的行为给我的合法权益造成的损害,现请求赔偿。赔偿请求是:__________________

  请求赔偿的事实和理由:___________________________________________

 

 

此致

________行政机关

 

 

 

 

赔偿请求人:_______________

代理人:(或委托代理人)___

_____________________